Contentieux de la tarification (T2A)

Dans un contexte de raréfaction des finances hospitalières, les établissements de santé ont exprimé le besoin d'être accompagnés lors des contrôles T2A au cours desquels les services de l'Assurance Maladie viennent contrôler l'adéquation de la facturation d'un séjour (GHS) avec la réalité des soins dispensés et tracés au dossier médical.

Maître Lina WILLIATTE et Benjamin TESSIER disposent d'une parfaite connaissance de la procédure de contrôle T2A : de l'arrêt du programme régional de contrôle par le DGARS jusqu'au prononcé de la sanction financière par le DGARS et ce, en passant par les notifications d'indu des régimes d'Assurance Maladie.

Le cabinet WT a mis en place une méthodologie de travail au profit des établissements publics et privés de santé :

  • Analyse des dossiers soumis au champ du contrôle avec le médecin responsable du DIM (Département de l'Information Médicale) et ce, en amont de l'arrivée des médecins contrôleurs de l'Assurance Maladie,
  • Rédaction d'un argumentaire juridique selon la typologie des activités contrôlées (test DATIM 73, test DATIM 111, PIE, séjours contigus, suppléments) afin de faciliter la défense des dossiers lors des sessions de concertation avec le médecin responsable du contrôle,
  • Rédaction du mémoire d'observations en réponse au rapport de contrôle (argumentaire médical, juridique et demande de saisine ATIH sur des séjours spécifiques ou activités sensibles),
  • Rédaction des mémoires d'observations et saisines CRA (Commission de Recours Amiable) à l'issue de la réception des notifications d'indu du régime général de l'Assurance Maladie (CPAM pivot) ainsi que des régimes spéciaux (RSI, ENIM, CNMSS, CRPSNCF, CRPCEN, MGEN)
  • Saisie des Tribunaux des Affaires de Sécurité Sociale,
  • Accompagnement de l'établissement dans le cadre de la procédure dite de sanction financière diligentée par l'ARS : rédaction du mémoire d'observations, préparation des auditions par les représentants du DGARS puis par la Commission de Contrôle, requête introductive devant le Tribunal Administratif.

Afin de mener à bien les différentes missions précitées, Maître Lina WILLIATTE et Benjamin TESSIER sont rompus aux échanges, contacts voire négociations avec les services de l'Assurance Maladie, l'UCR et les services des ARS.

Au-delà des contrôles T2A en région, le cabinet WT accompagne également les professionnels libéraux (Médecins, IDE, Masseur-Kinésithérapeute, Pharmaciens) lors des contrôles CCAM ou NGAP, ainsi que dans la phase dite de récupération d'indu (L.133-4 du Code de la Sécurité Sociale) par les services de l'Assurance Maladie.

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